FAXで送信　048-853-5991
　　　　　　　　　　　　　　　　※この用紙をプリントアウトして記入し、FAXで送ってください．


与野本町サッカースポーツ少年団　様
入会申込書
200 　年　　　月　　　日
氏　　　　名 ふりがな 保護者との続柄 ：
血　液　型 ABO血液型とRh血液型
学　　　　年 ○で囲んでください
１年　　２年　　３年　　４年　　５年　　６年　　
住　　　　所 〒-
連　　　　絡 Tel 　048−− Fax 　048−−
緊急連絡先 ケイタイ 　090−− その他 　　　　　−−
保護者氏名 ふりがな E-mail　(必ず：一括緊急連絡用)
＠
兄弟の入団者の有無　：現在・過去　：　ない　　有る　　
（内容：



）
サッカー経験の有無　：ない　　有る　　
（内容：



）
試合・遠征時に貴家の自家用車での送迎をお願いできますか？できる（車名：）　できない
（理由：



）

＜団へ伝えたいこと＞ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　○　入会要綱　○

　　・約　　　束 ： 指導方法・選手起用法等は全て指導者の方々に一任いたします．□←チェックを入れてください．

　　・資　　　 格 ： 与野本町小学校に通学している児童
　　・入　会　費 ： 　　　　円（入会金　　　　円+年会費　　　　円）


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